2018年9月のコラム第32回で「是正報告書」の書式をご紹介しました。

事故やケガが起きた時、その状況を記録し、背景や原因を整理し、今後の対策につなげるための書式です。当時のコラムでは、「発生状況をきちんと記録すること」「背景・原因と対策を対応させて考えること」の大切さを書きました。

 

あれから8年。

書式自体は少し手直ししたいところもありますが、今でもほぼ同じものを使っています。

実際に振り返ってみると、野外活動でのケガや事故だけでなく、

　・ボランティア活動中のケガ

　・メールの返信忘れ

　・イベントの日程ミス

など、事務仕事でのミスについても是正報告書を書くようになりました。

事務仕事のミスも「起きたことを整理し、再発防止につなげる」という点では同じですね。

 

最近は、もう一つ意識するようになったことがあります。

それは「どこが分岐点だったのか」を考えることです。

リスクマネジメントの言葉では「ペリル」ですね。事故やケガにつながりうる出来事、いわば事故への分岐点です。

 

「参加者の体調の変化に気づかなかった」

「予定変更が共有されなかった」

「確認を後回しにした」

そんな一つひとつの出来事が積み重なって事故やミスにつながることがあります。

だから是正報告書を書くときも、「○○さんが悪かった」と誰かの責任にするのではなく、「どこで流れが変わったのだろう」「あの時、別の対応はできなかっただろうか」と考えるのが大事。

 

安全な活動を支える土台は、「安心してヒヤリハットを話せる間柄」かもしれませんね。是正報告書もそのきっかけになればいいなと思っています。